Journaloptagelse

• Patientens problem og henvisningsårsagen

• Dispositioner - Arvelige sygdomme i familien.

• Ekspositioner - Rejser, kemi, job, seksualitet, anden smitterisiko.

• Allergier

• Tidligere sygdomme - Især kroniske sygdomme.

• Aktuelle sygehistorie - Udgangspunkt i hovedklagen.

• Alment - Funktionsniveau, feber, vægttab, appetit, træthed.

• Øvrige organsystemer:

  • CNS - Hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, styringsbesvær, nedsat kraft, besvimelser, kramper, leforstyrrelser.
  • Cardiopulmonalt - Dyspnø (funktion, hvile, natlig, ortopnø, …), brystsmerter, ødemer, hoste, ekspektorater.
  • Gastrointestinalt - Smerter (tid, sted, karakter, udløsende/lindrende faktorer), diarré, opstipation, ændret føringsmønster, kvalme, opkast.
  • Urogenitalt - Vandladning (smerter, blod, hyppighed, inkontinens), seksualfunktion.
  • Gynækologi - Menarche, menopause, udflåd, graviditet, partitet, prævention.
  • Bevægeapperatet - Smerter, gangfunktion.

• KRAM - Kost, rygning, alkohol og motion.

• Medicin

• Sociale forhold - Erhverv (og sygdommens indflydelse på dette), civilstand, børn, fritid.

• Objektiv undersøgelse

• Paraklinik - Biokemi, billeddiagnostik, ekg, mm.

• Konklusion og diagnose

• Plan - Yderligere udredning og behandling. Hvad skal opfyldes før patienten kan udskrives?

• Information til patienten - Inklusiv samtykke til udredning og behandling.