Journaloptagelse

  • Patientens problem og henvisningsårsagen

  • Dispositioner - Arvelige sygdomme i familien.

  • Ekspositioner - Rejser, kemi, job, seksualitet, anden smitterisiko.

  • Allergier

  • Tidligere sygdomme - Især kroniske sygdomme.

  • Aktuelle sygehistorie - Udgangspunkt i hovedklagen.

  • Alment - Funktionsniveau, feber, vægttab, appetit, træthed.

  • Øvrige organsystemer:

    • CNS - Hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, styringsbesvær, nedsat kraft, besvimelser, kramper, leforstyrrelser.
    • Cardiopulmonalt - Dyspnø (funktion, hvile, natlig, ortopnø, …), brystsmerter, ødemer, hoste, ekspektorater.
    • Gastrointestinalt - Smerter (tid, sted, karakter, udløsende/lindrende faktorer), diarré, opstipation, ændret føringsmønster, kvalme, opkast.
    • Urogenitalt - Vandladning (smerter, blod, hyppighed, inkontinens), seksualfunktion.
    • Gynækologi - Menarche, menopause, udflåd, graviditet, partitet, prævention.
    • Bevægeapperatet - Smerter, gangfunktion.
  • KRAM - Kost, rygning, alkohol og motion.

  • Medicin

  • Sociale forhold - Erhverv (og sygdommens indflydelse på dette), civilstand, børn, fritid.

  • Objektiv undersøgelse

  • Paraklinik - Biokemi, billeddiagnostik, ekg, mm.

  • Konklusion og diagnose

  • Plan - Yderligere udredning og behandling. Hvad skal opfyldes før patienten kan udskrives?

  • Information til patienten - Inklusiv samtykke til udredning og behandling.