Journaloptagelse
Patientens problem og henvisningsårsagen
Dispositioner - Arvelige sygdomme i familien.
Ekspositioner - Rejser, kemi, job, seksualitet, anden smitterisiko.
Allergier
Tidligere sygdomme - Især kroniske sygdomme.
Aktuelle sygehistorie - Udgangspunkt i hovedklagen.
Alment - Funktionsniveau, feber, vægttab, appetit, træthed.
Øvrige organsystemer:
- CNS - Hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, styringsbesvær, nedsat kraft, besvimelser, kramper, leforstyrrelser.
- Cardiopulmonalt - Dyspnø (funktion, hvile, natlig, ortopnø, …), brystsmerter, ødemer, hoste, ekspektorater.
- Gastrointestinalt - Smerter (tid, sted, karakter, udløsende/lindrende faktorer), diarré, opstipation, ændret føringsmønster, kvalme, opkast.
- Urogenitalt - Vandladning (smerter, blod, hyppighed, inkontinens), seksualfunktion.
- Gynækologi - Menarche, menopause, udflåd, graviditet, partitet, prævention.
- Bevægeapperatet - Smerter, gangfunktion.
KRAM - Kost, rygning, alkohol og motion.
Medicin
Sociale forhold - Erhverv (og sygdommens indflydelse på dette), civilstand, børn, fritid.
Objektiv undersøgelse
Paraklinik - Biokemi, billeddiagnostik, ekg, mm.
Konklusion og diagnose
Plan - Yderligere udredning og behandling. Hvad skal opfyldes før patienten kan udskrives?
Information til patienten - Inklusiv samtykke til udredning og behandling.